Diagnóstico de la EPOC


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INFORMACIÓN ALFA-1  

 

FUENTE: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, publicado por Pegasus Healthcare International en asociación con el Colegio Interamericano de Médicos y Cirujanos, 1999.

 

DIAGNÓSTICO

De acuerdo con la Sociedad Americana del Tórax (American Toraxic Society), los elementos diagnósticos para la EPOC son la historia clínica, el examen físico y los datos de laboratorio.

HISTORIA CLÍNICA

El tener una historia clínica completa y detallada facilita el enlace necesario con los datos clínicos y de laboratorio, y debe cubrir los siguientes aspectos:

DATOS HISTÓRICOS

  • Hábito de fumar. Debe investigarse la edad a que se inicia, la cantidad de cigarrillos, puros o cachimbas fumadas por día, y debe establecerse si el paciente ha parado de fumar y cuándo lo ha hecho.

  • Información con respecto a la contaminación ambiental y en especial en el área de trabajo.

  • Historia familiar. Se ha demostrado que los parientes cercanos a pacientes con la EPOC tienen una propensión mayor a desarrollar la EPOC aproximadamente tres veces más frecuente que la población en general.

  • Tos (la que es crónica y productiva). Se debe investigar la frecuencia y duración de la tos si es o no productiva de esputo, principalmente en las horas de la mañana, y la presencia o ausencia de hemoptisis.

  • Respiración sibilante.

  • Enfermedades pulmonares respiratorias agudas--frecuencia de las mismas, presencia de tos productiva de esputo, respiración sibilante, disnea, y fiebre.

  • Presencia de disnea que empeora con ejercicios, y en casos severos, aun cuando el paciente está en posición de descanso.

EXAMEN FÍSICO

Los signos físicos tales como la cianosis, el tórax en tonel y la respiración sibilante, o las prolongaciones de los tiempos inspiratorios o espiratorios de la respiración no son específicos para delinear las distintas categorías de pacientes con la EPOC. Los siguientes signos pueden ayudar a hacer el diagnóstico.

SIGNOS EN LA EPOC

  • La obstrucción del flujo aéreo caracterizado por:

    • Respiración sibilante en la auscultación durante respiración normal o forzada.

    • Prolongación del tiempo espiratorio.

  • El enfisema severo está caracterizado por:

    • Hiperdistención pulmonar, situación baja de ambos diafragmas.

    • Disminución en la intensidad de los sonidos pulmonares, así como también los ruidos cardíacos.

  • Se sospecha enfermedad avanzada cuando hay:

    • Respiración con los labios fruncidos.

    • Uso de los músculos accesorios respiratorios.

    • Retracción de los espacios intercostales a la inspiración (tiraje).

OTROS SIGNOS PERTINENTES

  • Presencia de respiración en prensa utilizada por los pacientes para aliviar la disnea, aun en posición de descanso.

  • La presencia de pulso paradójico.

  • La aparición de edema en las extremidades inferiores.

  • La aparición súbita de dedos en palillos de tambor (artropatía pneumica hipertrofiante), lo que está íntimamente relacionado con la presencia de cáncer de pulmón. Este hallazgo puede estar también relacionado con bronquiectasias y abcesos pulmonares.

DATOS DE LABORATORIO

  • Radiografía del tórax. Ayuda al diagnóstico cuando hay presencia de enfisema pulmonar severo y sirve para excluir la presencia de otras enfermedades pulmonares.

  • Funciones pulmonares. La espirometría antes y después de broncodilatadores es esencial para confirmar la presencia de la obstrucción del flujo aéreo, así como también el grado de reversibilidad que puede existir, y además, cuantificar el nivel máximo de la función ventilatoria.

  • Volúmenes pulmonares. Los volúmenes pulmonares son importantes y en especial cuando se mide el volumen residual, el que aumenta cuando hay obstrucción del flujo aéreo, así como también la relación entre el volumen residual y la capacidad funcional de reserva.

  • Capacidad de difusión para el monóxido de carbono. Esta prueba está indicada en casos especiales cuando se quiere delinear la severidad del daño que existe en el parénquima pulmonar, principalmente en los casos de enfisema severo.

  • Gases arteriales. Los gases arteriales pueden ayudar en el estadío primario de la obstrucción del flujo aéreo (volumen espiratorio forzado en el primer segundo mas que la mitad de lo predecido); es esencial en los estadios II y estadios III de la obstrucción del flujo aéreo (volumen espiratorio forzado en el primer segundo menos que 50% de lo predicho normal); y puede ser muy importante en casos de obstrucción severa del flujo aéreo o casos de la EPOC complicados con otros estados patológicos como la embolia pulmonar y la neumonía.

MÁS SOBRE LOS DATOS DE LABORATORIO Y EXÁMENES DIAGNÓSTICOS

Radiografía del tórax

Debido a que el enfisema pulmonar está definido en términos anatómicos los cambios radiográficos de los pulmones pueden mostrar la mejor evidencia de su presencia. Sin embargo los estudios que correlacionan la estructura pulmonar con las radiografías pulmonares muestran que el enfisema se diagnostica solamente cuando la enfermedad es más bien severa, no cuando la enfermedad está incipiente, y se diagnostica solamente en la mitad de los casos cuando la enfermedad no está muy avanzada.

La radiografía del tórax no puede detectar cambios pequeños en el agrandamiento de los espacios finales del árbol bronquial. Esto se debe principalmente a que la capacidad total pulmonar está compuesta de 90% de aire y solamente de 10% de tejido pulmonar y tejido hemático. Síntomas patológicos radiológicos de enfisema son:

  • Distensión marcada del tejido pulmonar.

  • Presencia de sombras radiológicas lineares o la presencia de bulas enfisematosas.

  • Disminución del calibre y tamaño en forma progresiva de las sombras vasculares, sobre todo hacia la periferia. El corazón tiende a ser elongado si el enfisema no está complicado con cor pulmonale.

  • En caso de que esté presente el cor pulmonale, puede haber cardiomegalia

  • Aplanamiento de los diafragmas, el cual se puede distinguir mejor en las vistas laterales de la radiografía del tórax.

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada, especialmente la de alta resolución, tiene una especificidad superior a la de la radiografía de tórax. En algunos casos se ha podido identificar el tipo anatómico de enfisema. Debido a que esta información no influye grandemente en el tipo de terapia medicamentosa, la tomografía computarizada no se recomienda como prueba de rutina en casos de pacientes con la EPOC. Sin embargo, es una prueba muy eficiente cuando se trata de investigar la hemoptisis en pacientes que son fumadores con alto riesgo de desarrollar cáncer del pulmón.

EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR

Las medidas de las funciones pulmonares son necesarias para diagnosticar y calcular el grado de daño fisiopatológico presente así como también para vigilar el progreso de la enfermedad. Debido a que la espirometría es una prueba simple y rápida (toma aproximadamente cinco minutos), esta indicada en cualquier persona que tenga el riesgo de desarrollar la EPOC. La espirometría debe ser parte de la prueba de evaluación inicial de estos pacientes, así como también parte de los exámenes de rutina que le sigan. Esta prueba puede usarla el médico como un patrón de comparación para poder evaluar los cambios que suceden a través del tiempo en estos pacientes. Medidas del flujo máximo y la curva de flujo y volumen también pueden darle información muy parecida a la de la espirometría. Sin embargo, hay que aclarar que ninguna de estas pruebas puede diferenciar entre bronquitis crónica y enfisema.

La limitación (de obstrucción) del flujo aéreo indica el deterioro de la función pulmonar del paciente así como también la posible presencia de gases arteriales anormales. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo es una medida fácil, tiene poca variación cuando se miden sus valores normales de acuerdo con la edad, el sexo, y la altura. Cuando existe una disminución de la relación entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada (índice de Tiffaneau) existe la presencia de obstrucción del flujo aéreo. La disminución cronológica del valor del volumen espiratorio forzado en el primer segundo cuando es mayor que lo normal, es decir más de 30 ml por año, identifica al paciente que está en riesgo de desarrollar la EPOC.

EXAMEN DEL ESPUTO

En los casos de pacientes con bronquitis crónica, el esputo suele ser de consistencia mucoide y la célula que predomina es el macrófago. Cuando hay una exacerbación de la bronquitis crónica con un componente infeccioso, el esputo generalmente se torna amarillento y hay una presencia abundante de neutrófilos. El frotis del esputo con el método de Gram generalmente muestra una mezcla de organismos, Gram positivos y Gram negativos. El Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus influenzae son las dos bacterias más frecuentemente cultivadas del esputo. En casos de exacerbación sin complicaciones se suele comenzar la terapia antimicrobiana sin tener necesariamente los resultados de los frotis o las bacterias del esputo.

ETAPAS DE LA EPOC

En vista de la presentación clínica tan diversa y la heterogenia en pacientes con la EPOC, la Sociedad Americana del Tórax ha recomendado clasificar la EPOC en varias fases. El clasificar esta enfermedad de dicha forma hace que hayan patrones y categorías que facilitan el estudio clínico y epidemiológico, así como también el prognóstico, la aplicación de las recomendaciones clínicas y la habilidad de planear y distribuir los recursos en el campo de la salud.

La Sociedad Americana del Tórax recomienda un sistema de fases basado en la interrelación que existe entre la sensación de falta de aire, el deterioro del flujo aéreo, y las anormalidades presentes en el intercambio gaseoso. La desventaja de este sistema radica en el hecho de que la interrelación de estos factores no se ha podido definir con mucho detalle. Solamente la disminución en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo muestra una buena correlación entre la mortalidad y la morbilidad. Por lo tanto, el grado de severidad de la EPOC está basado en el grado de obstrucción al flujo aéreo, como se muestra en las siguientes líneas.

Fase I de la EPOC

  • Volumen espiratorio forzado en el primer segundo anormal, pero mayor que 50% de la cifra predecida.

  • Este grupo engloba la mayoría de los pacientes.

  • Los pacientes no muestran una hipoxemia severa. El obtener gases arteriales en este punto ayuda a establecer una línea de base para estudios posteriores.

  • En esta fase de EPOC no interfiere grandemente con la vida del paciente. Generalmente, el paciente es tratado por el médico de familia.

  • Si los pacientes en esta fase comienzan a mostrar disnea, deben ser evaluados por un neumólogo.

Fase II de la EPOC

  • El volumen espiratorio forzado en el primer segundo está entre 35% y 49% de la cifra predecida.

  • Este grupo incluye el menor número de pacientes.

  • Los pacientes en esta fase deben tener determinaciones de sus gases arteriales mientras respiran aire corriente y debe tenerse cuidado especial con las cifras de la presión parcial de oxígeno, así como también la presión parcial de bióxido de carbono.

  • En esta fase la EPOC empieza a impactar la calidad de vida del paciente, que comienza a sentirse más desabilitado y consecuentemente los gastos médicos son mayores. En esta fase los pacientes deben ser evaluados y visto con cierta frecuencia por un neumólogo.

Fase III de la EPOC

  • El volumen espiratorio forzado en el primer segundo es menor que el 35% de la cifra predecida.

  • A esta categoría pertenece un número mínimo de pacientes.

  • Los gases arteriales deben ser evaluados con frecuencia.

  • En esta fase la EPOC afecta intensamente la calidad de la vida del paciente y consecuentemente los gastos médicos son muy altos. Casi todos los pacientes en esta fase están bajo el cuidado de neumólogos.

COR PULMONALE

El cor pulmonale ocurre frecuentemente cuando la EPOC es severa. El cor pulmonale incluye al fallo cardiaco derecho secundario a la enfermedad cardiaca debida a la enfermedad pulmonar y también el comienzo de edema periférico. Esto puede indicar la presencia de hipertensión pulmonar. La definición anatomopatológica del cor pulmonale es "hipertrofia del ventrículo derecho que resulta de una enfermedad que afecta la función y la estructura de los pulmones, a excepción de cuando estas alteraciones pulmonares son el resultado de una enfermedad que afecta primariamente el lado izquierdo del corazón como sucede en las cardiopatías congénitas".

No se sabe si el fallo cardíaco en términos de la acción mecánica del ventrículo izquierdo prepara para el desarrollo del cor pulmonale, ya que el débito cardíaco casi siempre se mantiene dentro de límites normales. La causa de edema de las extremidades inferiores que se ve tan frecuentemente en los estadíos finales de la EPOC tampoco se sabe a ciencia cierta. Es posible que haya un componente en la forma en que el paciente distribuye el agua y los electrolitos que sea tan importante o más que el fallo ventricular.

El desenvolvimiento de la hipertrofia ventricular derecha está íntimamente ligado a los niveles de hipoxemia. La hipoxia puede ser revertida por el uso de oxígeno a largo plazo lo que explica que estos pacientes que reciban oxígeno tengan un mejor prognóstico. La relación entre la hipertrofia ventricular derecha y la hipoxemia está mucho mejor establecida que la que hay entre la hipertrofia ventricular derecha y cambios en la presión de la arteria pulmonar o cambios en la resistencia de la arteria pulmonar. La hipertrofia del ventrículo izquierdo se ve con frecuencia en el enfisema, así como su disfunción, pero su causa es desconocida.

La pérdida de la superficie del parénquima vascular en el enfisema que se supone incrementa la presión de la arteria pulmonar, no parece estar relacionada con la presencia de cor pulmonale. La disminución rápida del área vascular que se produce cuando hay una resección de tejido pulmonar, por ejemplo en cirugía por carcinoma del pulmón, puede en ciertas ocasiones llevar al cor pulmonale en pacientes con la EPOC.

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Última revisión en 05/06/2012


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