Oxigenoterapia a Largo Plazo


[página principal] [portugués] [deficiencia de alfa-1] [boletín informativo] [donativos]

[entérate] [grupos de apoyo] [enlaces] [detección y registro] [historias para compartir] [articulos médicos]

[mailing list] [otros temas de interés] [nuevo] [contáctanos]


 

INFORMACIÓN ALFA-1  

 

FUENTE: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, publicado por Pegasus Healthcare International en asociación con el Colegio Interamericano de Médicos y Cirujanos, 1999.

CONSIDERACIONES GENERALES

La hipoxemia (falta de oxígeno) puede causar rápidamente daño al tracto respiratorio debido a hipoxia celular. Por lo tanto, corregir o prevenir la hipoxia progresiva es de cardinal importancia en el tratamiento de la EPOC. La forma de lograrlo es a través de la oxigenoterapia. (Véase gráfica)

 

Indicaciones oxigenoterapia

Los principales resultados beneficiosos de la oxigenoterapia a largo plazo incluyen:

  • Normalización de la eritremia secundaria a hipoxia.

  • Aumento de la oxigenación tisular.

  • Disminución de la hipertensión pulmonar con alivio del fallo cardíaco debido a cor pulmonale.

  • Reforzamiento de la función cardíaca.

  • Aumento del peso corporal.

  • Mejoramiento de las funciones neuropsicológicas.

  • Mejoramiento para la capacidad de ejercicio y las actividades de la vida diaria.

  • Mejoramiento de la supervivencia en pacientes hipoxémicos con la EPOC (El mecanismo por lo que sucede no está completamente explicado.).

A pesar de su vital importancia, la corrección de la hipoxia por oxigenoterapia solamente no es suficiente para tratar o prevenir por completo la hipoxia tisular. Es muy importante tratar de mejorar al máximo la función pulmonar: corregir el broncoespasmo, controlar las infecciones broncopulmonares, y manejar de forma efectiva la presencia de fallo cardíaco. La terapia también debe estar dirigida a otras variables como son el nivel de la hemoglobina y el débito cardíaco.

La oxigenoterapia aplicada a pacientes con la EPOC que son crónicamente hipóxicos puede tener un resultado extraordinario en estos pacientes y les puede salvar la vida. El ritmo respiratorio en estos pacientes está controlado por la hipoxia crónica, no por la retención de dióxido de carbono. Aunque el administrarles pequeñas cantidades de oxígeno puede tener un resultado terapéutico exitoso, demasiado oxígeno puede ser muy peligroso. Las pautas para la oxigenoterapia están basadas en los resultados de las pruebas que indiquen el estado del intercambio gaseoso del paciente.

Los métodos patrones para obtener gases arteriales tienen pocas complicaciones. Entre las causas de error en los resultados de la gasometría figuran la contaminación con sangre venosa, técnicas inadecuadas al procesar la sangre como, por ejemplo, el exceso de heparina en la jeringuilla, conteo alto de leucocitos, y errores cometidos en el manejo del equipo.

Los dos métodos más comunes para medir los gases arteriales son:

  • Equipo de gasometría. Este mide la PaO2, PaCO2 y pH. El bicarbonato y la saturación del oxígeno son calculados usando algoritmos patrones. La saturación del oxígeno también puede medirse directamente  usando un oxímetro percutáneo, lo que también mide la carboxihemoglobina y la hemoglobina.

  • Oximetría percutánea. Esta mide la transmisión de dos hondas de luces que atraviesan la piel, generalmente la de un dedo o la de la oreja. La banda roja representa hemoglobina oxigenada y las bandas infrarrojas representan la hemoglobina desaturada. La oximetría percutánea pulsátil generalmente correlaciona muy bien con la oximetría que se mide en la sangre arterial, con un error de 1-2 por ciento. Este es un buen método para seguir la saturación de oxígeno y puede usarse cuando se trata de regular las cantidades de oxígeno que se han de administrar al paciente. La oximetría no está considerada lo suficientemente exacta como para reemplazar la gasometría arterial al comienzo de la oxigenoterapia, ni tampoco puede usarse para determinar el estado ácido básico del paciente. Gases arteriales pueden usarse para corroborar los resultados de la oximetría percutánea.

El sistema aceptado como patrón para administrar oxígeno al paciente crónicamente hipóxico, pero estable, sigue siendo el flujo continuo a través de la cánula nasal. Este sistema tiene las ventajas de que es simple, confiable, y por lo general es bien tolerado por el paciente. En caso de enfermedad avanzada con hipoxemia severa, algunos pacientes necesitan una careta plástica para aumentar la fracción del oxígeno inspirado. Esto también puede usarse cuando el paciente no tolera el sistema de cánula nasal. El uso de equipo que utiliza el reflujo de oxígeno ha aumentado la versatilidad de la terapia y su eficiencia, reduciendo el tamaño y el peso de los equipos de oxígeno. Esto también reduce los costos y mejora el tratamiento de la hipoxemia refractaria. En el momento actual hay varios de estos sistemas en el mercado, como lo son:

  • Cánula con bolsa de reserva que acumula oxígeno durante la exhalación y después la devuelve por reflujo al comenzar la inspiración. Las presiones nasales inspiratorias y expiatorias del paciente mueven el aire combinado con oxígeno en la dirección correspondiente.

  • Administración de oxígeno transtraqueal, en la cual un catéter se inserta percutáneamente entre los espacios segundos y terceros de los anillos traqueales. Con el oxígeno transtraqueal los pacientes necesitan de 37- 58 por ciento menos de oxígeno que los pacientes que usan oxígeno nasal. Como éste es un método invasivo, el médico que lo administre debe recibir entrenamiento especial. Además, hay que aclarar que los pacientes deben estar en condiciones estabilizadas como, por ejemplo, no tener exacerbaciones frecuentes de la EPOC, y tienen que seguir un protocolo específico y mantenerse activos cuando reciben este tipo de oxigenoterapia. Las complicaciones de la oxigenoterapia transtraqueal pueden ser discretas, tales como la celulitis bacterial, el enfisema subcutáneo, hemóptisis, reemplazamietno del catéter, rotura del catéter y la presencia de fragmentos de moco semisólido.

OXIGENOTERAPIA DURANTE EL SUEÑO

Los pacientes que están hipoxémicos mientras están despiertos se tornan más hipóxicos cuando están durmiendo. La oxigenoterapia nocturna puede ayudar a corregir la hipoxemia nocturna, excepto en pacientes que tiene disrritmias respiratorias durante el sueño debido a otras causas. Usualmente se recomienda agregar un litro por minuto de oxígeno en la cantidad de oxígeno que se recibe durante el día. Esto ayuda a corregir la hipoventilación y las anormalidades en el intercambio gaseoso que ocurren durante el sueño. La forma más exacta para llegar a determinar el grado de oxigenoterapia óptima para un paciente está determinada por los resultados de registrar la saturación con oximetría continua durante el sueño.

OXIGENOTERAPIA CUANDO HAY HIPOXEMIA PROVOCADA POR EL EJERCICIO

A pesar de que se recomienda que los pacientes con la EPOC se mantengan activos, la presencia de disnea dificulta esta actividad. Muchos pacientes con EPOC que tienen hipoxia cuando están en posición de descanso se empeoran con el ejercicio. Otros desarrollan la hipoxia sólo durante el ejercicio. La oxigenoterapia en la casa de forma suplementaria se utiliza en este último grupo, aunque los efectos beneficiosos a largo plazo no han sido estudiados con detalle.

Algunos estudios han mostrado que el oxígeno suplementario durante el ejercicio puede prevenir aumentos transitorios en la presión de la arteria pulmonar y de la resistencia vascular pulmonar. Los beneficios inmediatos de la oxigenoterapia durante el ejercicio son una reducción en la disnea y una mejoría en la tolerancias del ejercicio con sobrecarga de trabajo que son cercanas a la máxima sobrecarga tolerable.

Para determinar el número de litros de oxígeno que un paciente necesita se obtiene gasometría mientras que el paciente ejercita a un nivel igual o mayor al que el paciente necesita para sus actividades diarias. Esto debe hacerse con el equipo idéntico al que el paciente va a utilizar cuando regrese a su casa. Las pruebas de ejercicio deben hacerse usando los grupos de músculos que tienen más tendencia a producir disnea como, por ejemplo, las piernas. Pruebas de ejercicios repetidos son necesarias para poder calcular la cantidad de oxígeno que debe administrarse al paciente de manera que la saturación sea 90 por ciento durante el ejercicio. Algunas veces no es posible usar una metodología tan exacta, de manera que el médico tiene que decidir clínicamente cuál va a ser el mejor equipo para administrar el oxígeno y la mayor cantidad de oxígeno que el paciente debe recibir para tener una saturación aceptable.

PELIGROS DEL OXÍGENO

La oxigenoterapia es por lo general bien tolerada, pero hay ciertos peligros asociados con la misma:

  • Toxicidad por Oxígeno. Como resutado del proceso del metabolismo del oxígeno se producen radicales libres con gran capacidad para reaccionar químicamente con el tejido pulmonar. Estos radicales son tóxicos para las células del árbol traqueobronquial, así como también el alvéolo pulmonar.   Enzimas antioxidantes como la desmutasa del supraóxido y la peroxidasa de glutatión actúan protegiendo a las células debido a la acción destructora de los radicales de oxígeno. Sin embargo, este sistema puede sobresaturarse si hay contacto con grandes concentraciones de oxígeno por un tiempo prolongado. Cuando esto sucede hay destrucción oxidativa del tejido pulmonar y esto se manifiesta de manera aguda con una irritación traqueobronquial con desarreglo de la actividad de los cilios del epitelio respiratorio y con disminución de la capacidad vital secundaria al edema presente y a las atelectasias por reabsorción. Si el contacto continúa, los capilares comienzan a trasudar. Esto se acompaña de hemorragia intralveolar con producción de edema alveolar con menoscabo de la función de las células tipo II, productoras de la sustancia tensoactiva del pulmón. El resultado final puede ser la aparición del síndrome distresante respiratorio del adulto con infiltrados pulmones, fibrosis, y eventualmente la muerte. Cambios patofisiológicos asociados con este síndrome incluyen un decremento de la distensibilidad pulmonar, una reducción del flujo de aire inspiratorio, una disminución de la capacidad de disfunción, y la presencia de disfunción de las vías respiratorias pequeñas.

  • Retención de CO2. Esto puede suceder en pacientes que tienen un mecanismo defectuoso de la respuesta del ritmo respiratorio a los niveles de CO2 en términos de ventilación. Tratar a estos pacientes con oxígeno puede deprimir su respuesta a la hipoxia; esto a su vez puede empeorar la hipercarbia y llevar a una acidosis respiratoria con narcosis por retención de CO2. Esta situación no ocurre cuando se usa oxigenoterapia con flujo limitado. En este caso se mantiene el oxígeno a bajos niveles de manera que la presión parcial de oxígeno esté entre 60-65 mm de mercurio. Si hay hipercarbia presente, la administración de oxígeno debe ser calculada con mucho cuidado usando gasometría en vez de utilizar oximetría.

  • Accidentes. Pueden ocurrir accidentes cuando se maneja o se guarda el oxígeno. Afortunadamente, esto sucede rara vez y puede prevenirse con un poco de sentido común. Los pacientes, sus familiares u otras personas que cuiden del paciente deben ser advertidas que no pueden fumar, porque este es el mayor peligro para provocar fuego o una explosión. Casi todos los fuegos reportados han sido causados por pacientes que han encendido cigarrillos mientras que el oxígeno está fluyendo a través de su nariz. Esto puede ocasionar quemaduras graves al paciente en el área de la nariz y pueden quemar a su vez la cánula, a pesar de que éstas están por lo general hechas de un material plástico que es resistente al fuego. Consejos para guardar los equipos de oxígeno incluyen mantenerlos lejos de los calentadores de agua, de los fogones, de los equipos caseros de calefacción u otros equipos que produzcan calor o funcionen con llamas. Otros peligros incluyen la posibilidad de una quemada por congelación en el paciente y suceden cuando no se manejan con cuidado equipos con oxígeno líquido, como sucede al golpear accidentalmente un cilindro de oxígeno comprimido, lo que puede causar una explosión desconectando el regulador y lanzando de rebote al cilindro.

OXIGENOTERAPIA EN LA CASA

La oxigenoterapia a largo plazo es la única forma de terapia para pacientes con la EPOC donde se ha demostrado definitivamente una disminución en la mortalidad (Véase la tabla que sigue). Para los pacientes que están hipóxicos aún en estado de reposo, mientras más continuo sea el uso del oxígeno, mayor es el beneficio. Debido a la importancia de mantener a estos pacientes tan activos como sea posible, el uso de sistemas de oxígeno con componentes portables es altamente recomendado.

Indicaciones para oxigenoterapia a largo plazo

Indicación Absoluta

    * PaO2 < 55 mmHg o Saturación < 88%

En presencia de Cor-pulmonale

    * PaO2 55-59 mmHg o Saturación = 89%

    * ECG mostrando evidencia de "p" pulmonale, hematocrito > 55%, fallo cardíaco

En situaciones especiales

    * PaO2 > 60 mmHg o Saturación > 90%

    * En presencia de enfermedad pulmonar asociada a otros problemas, como apnea del sueño con hipoxia no corregida con el uso de CPAC (Presión continua positiva).

Si el paciente reúne las condiciones necesarias para oxigenoterapia durante el descanso se utilizará durante el sueño y durante el ejercicio si se dosifica adecuadamente.

Si el paciente está normoxémico al descanso pero pierde saturación durante el ejercicio o durante el sueño (PaO2 < 55 mmHg). La oxigenoterapia deberá usarse en esos casos.

Deberá considerarse también el uso nasal de CPCP o de EiPAP (Presión continua positiva a dos niveles).

 

La Sociedad Americana del Tórax hace las siguientes recomendaciones para el inicio de la oxigenoterapia a largo lazo:

  • Medida de la presión parcial de oxígeno después de 30 minutos de respirar el aire corriente por gasometría, no por oximetría.

  • Usar oximetría después de la dosificación inicial de oxígeno con oximetría intermitente a través del tiempo.

  • Si se sospecha la presencia de hipercapnia o acidosis se debe siempre utilizar la gasometría por punción arterial.

DETERMINAR SI EL OXÍGENO SE CONTINÚA O SE INTERRUMPE

La decisión de continuar oxigenoterapia va a depender de si el oxígeno fue dosificado durante la presencia de una exacerbación aguda o cuando el paciente ha estado estabilizado y recibiendo una terapia en grado óptimo. Algunos pacientes que no estaban hipóxicos antes de la exacerbación eventualmente pueden llegar a un punto donde ellos no necesitan más oxigenoterapia. En estos casos la necesidad de oxigenoterapia a largo plazo puede ser revisada de 30 a 90 días cuando el paciente esté estable y reciba un cuidado médico adecuado. Si el paciente en ese momento no tiene criterio basado en la gasometría para oxigenoterapia, el oxígeno puede ser descontinuado. Sin embargo, una saturación de oxígeno de más de 90 por ciento no es criterio para descontinuar la terapia.

La mayoría de los pacientes que están clínicamente estables pueden tener criterio clínico para continuar recibiendo oxigenoterapia a largo plazo. En algunos pacientes la mejoría notable de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial ayuda a decidir si el oxígeno puede ser descontinuado. Aunque la terapia de oxígeno puede tener un efecto "reparador" como lo es, por ejemplo, la eliminación de la vasoconstricción del circuito pulmonar por hipoxia, cuando la oxigenación mejora, no está recomendado el discontinuar la oxigenoterapia. En los pacientes que se han estabilizado con el uso de oxigenoterapia a largo plazo, la administración de oxígeno por lo general es de por vida.

El éxito de oxigenoterapia a largo plazo va a depender de la educación que reciba el paciente y de la actitud del mismo en seguir las recomendaciones del médico. Los pacientes pueden interpretar que la necesidad para oxigenoterapia de largo plazo es un signo de deterioro. Otros piensan que el oxígeno es motivo de adicción y tratan de usar lo menos posible. Los médicos deben indagar sobre las dudas de los pacientes con respecto a la oxigenoterapia y asegurarles de los beneficios de la misma, como lo son alargar y mejorar la calidad de la vida.

La tecnología moderna está facilitando la administración de oxigenoterapia. Los recipientes de oxígeno continuo son cada vez más ligeros, más pequeños y mucho más fáciles de rellenar de lo que eran en el pasado, no solamente de recipientes conteniendo oxígeno líquido, sino también de recipientes conteniendo gas y de concentradores. Estos avances han resultado también en la producción de concentradores de oxígeno que lo extraen del aire atmosférico y los cuales son portables y se han hecho muy populares en Estados Unidos. De esta manera la administración de oxígeno con los quipos actuales es cada vez más eficiente, menos costosa y más accesible para los pacientes.

DOCUMENTACIÓN LEGAL Y CRITERIO PARA REEMBOLSO

La indicación de oxigenoterapia está basada en hallazgos fisiológicos y juicio clínico. En Estados Unidos los pacientes no son reembolsados por oxigenoterapia a menos que el médico demuestre una documentación apropiada donde se enseñe que el oxígeno es necesario desde el punto de vista médico y el paciente tiene criterios fisiológicos adecuados. Casi todos los seguros privados y el Departamento de Veteranos siguen las pautas del Medicare para el reembolso de los pacientes. El propósito de completar el formulario 484 de la Administración de las Finanzas para el Cuidado de la Salud (HCFA) es certificar la necesidad de usar oxigenoterapia a largo plazo y asegurar que es el médico y no la compañía que suministra los equipos médicos el que hace la decisión con respecto a la oxigenoterapia.

boton_inicio_pagina.jpg (2253 bytes)


Última revisión en 05/06/2012


[página principal] [portugués] [deficiencia de alfa-1] [boletín informativo] [donativos] [entérate] [grupos de apoyo]

[enlaces] [detección y registro] [historias para compartir] [artículos médicos] [mailing list]

[otros temas de interés] [nuevo] [contáctanos]


La información presentada en esta página web no debe ser un sustituto de la

consejería o tratamiento médico. La Fundación recomienda que consulte con su

 médico o profesional de la salud. Esta página es administrada por la

Fundación Alfa-1 de Puerto Rico.


Fundación Alfa-1 de Puerto Rico

PMB 318, 2000 Carr. 8177, Suite 26

Guaynabo, Puerto Rico (USA) 00966-3762

Tel. 787-647-7073

Página en Internet: www.alfa1.org 

E-mail: info@alfa1.org